Jak rozumiemy określenie „trudni pacjenci”?
Trauma jako źródło patologii
Trauma w pierwotnej relacji
Obrony i konstrukcje psychopatologiczne
Psychiczne wycofanie
Superego trudnych pacjentów
Nieświadome pacjentów neurotycznych, borderline i psychotycznych
Patologie seksualne
Przeniesienie erotyczne – od snu do urojenia
Czy pedofilię można wyleczyć?
Zagadka transseksualizmu
Refleksje na temat źródeł perwersji seksualnych
Perwersyjna fascynacja organizacją destrukcyjną
Uzależnienie od Internetu
Niektóre problemy związane z leczeniem pacjentów borderline
Elementy analitycznej terapii pacjentów psychotycznych
Terapeutyczne podejście do doświadczenia urojeniowego
Problematyczna pozycja przeniesienia w stanach psychotycznych
Trudni pacjenci – wnioski

Wprowadzenie do książki "Praca z trudnymi pacjentami" – Franco de Masi

[…] Gdy pracujemy z trudnym pacjentem, musimy myśleć o nim nie tylko jako o jednostce, która ma swoją historię i zmaga się z określonymi problemami, ale także widzieć w nim przejaw specyficznej konfiguracji psychopatologicznej, która – jeżeli jej nie zdołamy jej zidentyfikować i unieszkodliwić – zablokuje proces leczenia.

Słowo „psychopatologia” – po której sięgam, by opisać uwarunkowania dolegliwości danego pacjenta – często wydaje się dyskryminujące i uprzedmiotawiające, rzadko więc sięgamy po nie w psychoanalitycznych dyskusjach. Jednak, moim zdaniem, psychopatologia to podstawowy element przenikający proces analityczny i nadający mu strukturę, warunkujący przeniesienie oraz wyznaczający momenty impasu lub przekształcenia. Innymi słowy, istnieje stałe dialektyczne napięcie między psychopatologią oraz dostępnym nam zestawem narzędzi umożliwiającym rozumienie pacjenta i wspieranie zmiany.

Jedna z głównych tez, jaką stawiam w tej książce, sprowadza się do tego, że psychopatologię – niezależnie od jej jakości i od poziomu, na jakim się lokuje – należy traktować jako element zarówno zakłócający, jak i wzbogacający w codziennej pracy terapeutycznej. Jeżeli poświęcimy czas na ponowne przestudiowanie psychopatologii i zwrócimy uwagę na definiujące ją elementy, zdołamy opracować narzędzia do leczenia najtrudniejszych pacjentów. […]

Książkę podzieliłem na dwie części. W pierwszej omawiam parametry wyznaczające granice możliwości pracy z trudnymi pacjentami. Starałem się prześledzić serię połączeń odpowiadających za bliskie powiązania wpływów środowiska i wkładu jednostki w konstruowanie cierpienia emocjonalnego. Wskazuję zarówno na niepodważalnie patogenny wpływ bodźców środowiskowych, jak i na aktywny udział jednostki, która zmaga się z niekorzystną sytuacją. Tak naprawdę, to właśnie sposób ucieczki od cierpienia często okazuje się tym, co najbardziej blokuje dalszy rozwój.

W pierwszych rozdziałach omawiam znaczenie traumy jako czynnika odpowiadającego za patologię. Pragnę zwrócić uwagę na nierozerwalne połączenie niektórych form cierpienia psychicznego oraz nieprawidłowych reakcji pierwotnego środowiska pacjenta. Dlatego szczególną uwagę poświęcam pojęciu traumy emocjonalnej, gdyż to właśnie doznawana we wczesnej relacji trauma często skłania dziecko do wycofania się z relacji z ludźmi i do konstruowania patologicznych struktur, które będą towarzyszyć mu przez resztę życia.

Kolejny ważny temat to rozpoznanie konstrukcji patologicznych. W myśl tradycyjnej teorii analitycznej obrony, które aktywują się, by chronić jednostkę przed lękiem, osłabiają jej witalność, jednak badając bardziej złożone zaburzenia, rozpoznajemy, że to pojęcie nie objaśnia w pełni autodestrukcyjnego potencjału nasilonych zaburzeń.
W drugiej części książki omawiam liczne przypadki „trudnych” patologii (zwłaszcza zaburzenia seksualne, w tym pedofilię, stany borderline oraz struktury urojeniowe), by zilustrować powiązania między dzieciństwem pacjenta oraz możliwymi traumatycznymi sytuacjami. Chodzi mi o to, by skupić uwagę na elementach rozmaitych stanów psychopatologicznych i odnaleźć klucz, dzięki któremu będzie można je przekształcać. […]
Po znaczącym postępie, jaki w obszarze psychoanalizy dokonał się po drugiej wojnie światowej, wydaje się, że obecnie ten rozwój nieco przyhamował. Jedną z przyczyn może być to, że w ostatnich latach analitycy zajmują się głównie porównywaniem i integrowaniem rozmaitych modeli, które w ostatnich dekadach rozwijały się odmiennie w różnych regionach geograficznych i w różnych obszarach kulturowych. Być może to sprawiło, że mniej uwagi i energii poświęca się dociekaniom klinicznym.

W tym momencie przywołam radykalną tezę sformułowaną przez Marka Solmsa (2006), kolegę aktywnie działającego na rzecz integracji psychoanalizy i neurobiologii. Twierdzi on, że psychoanaliza współczesna straciła z oczu ogólny obraz i zamiast zajmować się umysłem, pozostaje zaprzątnięta wyłącznie sobą. Tym samym utraciła swój obiekt i uwikłała się w swoistą relacje z samą sobą, na podobieństwo pacjenta narcystycznego. Solms nie bierze jednak pod uwagę tych prac współczesnych, których autorzy podjęli próby głębszego zbadania komunikacji zachodzącej pomiędzy umysłem pacjenta i umysłem analityka, wyodrębnienia toczących się w umyśle analityka nieświadomych procesów wspierających formułowanie przez niego interpretacji, a także wkładu obu uczestników spotkania w rozwój procesu analitycznego. To jednak nie wszystko – w ostatnich dwóch dekadach prowadzone są systematyczne badania (zwłaszcza w nawiązaniu do teorii przywiązania i w obszarze badań nad niemowlętami) nad relacją matki i dziecka, która w przyszłości nada strukturę osobowości noworodka lub ją zniekształci. Duże znaczenie przypisuje się także tym reakcjom opiekuna, które wspierają proces budowania osobistych znaczeń emocjonalnych.

Nie sposób jednak zaprzeczyć temu, że rozluźniły się powiązania współczesnej psychoanalizy z praktyką kliniczną. Wystarczy przywołać coraz liczniejsze prace, w których materiał kliniczny zajmuje znacznie mniej miejsca. Poza tym, gdy autorzy przedstawiają historie przypadków, dyskusja często ogranicza się do omówienia wybranej sekwencji, bez informacji o historii życia pacjenta lub stopniu zaburzenia.

Solms przyszłość psychoanalizy widzi w jej bliskim powiązaniu z neurobiologią, ale – choć brzmi to fascynująco – trudno będzie ten projekt zrealizować, gdyż te dyscypliny bardzo się różnią i są epistemologicznie niekompatybilne. Na pewno porównania i konfrontacje wesprą ich rozwój, jednak jeżeli psychoanaliza chce pozostać wierna sobie, nie może zatracić swojej specyfiki i metody dociekań.

Przedmiotem badań epistemologicznych są nieświadome funkcje umysłu, toteż psychoanaliza nie ma monopolu na ich badanie, niemniej pozostają one jej najważniejszym obszarem badawczym, gdyż odpowiadają narzędziom i przedmiotowi badania psychoanalizy. Wprawdzie funkcja umożliwiająca rozumienie myśli i emocji jest nieświadoma, ale psychoanaliza próbuje poznać wewnętrzne traumatyczne i jatrogenne powody jej błędnego funkcjonowania.

Moim zdaniem głębsze dociekania w obszarze bardziej złożonych psychopatologii mogą wyznaczyć kierunek rozwoju naszej dyscypliny, gdyż umożliwią badanie nietypowych wymiarów umysłu oraz bliskich powiązań między rozwojem emocjonalnym i wpływami środowiskowymi. Czytelnik tej książki zauważy więc, iż przypisuję duże znaczenie wewnętrznemu światu pacjenta i jego strukturze psychicznej. Wierzę wręcz, iż bycie emocjonalnie blisko pacjenta w trakcie spotkania analitycznego to konieczny i nieunikniony warunek udanej terapii, choć zadanie terapeutyczne nie sprowadza się jedynie do tego. […]

Myśląc o pacjentach trudnych, nie możemy zapomnieć, iż technika psychoanalityczna powstała w celu leczenia średnio zaburzonych pacjentów neurotycznych. Mamy skłonność do stosowania tej samej metody w pracy z wszystkimi pacjentami i staramy się osiągnąć jak najwięcej korzyści, wykorzystując te kilka elementów, które uznajemy za najistotniejsze. Jednakże w obliczu różnic, jakie obserwujemy w historiach przypadków, musimy przyznać, że technika analityczna powinna raczej funkcjonować jak szyty na miarę garnitur. […]

Ta książka powstała, by poszerzyć obszar badań i zastosowania terapii analitycznej i objąć nią tych pacjentów, którzy testują granice naszej wiedzy, tym samym zasługując na miano trudnych pacjentów.